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药不良反应/事件报告表
药品不良反应报告表
报告类型
*
报告来源
*
患者信息
*
姓名
性别
出生日期
年龄
体重
联系电话
中国大陆86
美国86
医疗机构/经营企业名称
病历号/门诊号
其他过敏史
怀疑用药
*
批准文号
通用名称
剂型
1
2
3
上市许可证持有人
产品批号
给药途径
单次剂量
给药频次
用药起日期
用药止日期
用药时间
治疗疾病
是否存在以下情况(可多选)
*
对药品采取的措施
*
不良反应
*
怀疑药品-不良反应术语
发生时间:
结束时间:
严重性
*
非预期
*
停药或减量后,反应是否消失或减轻
*
再次使用可疑药品后是否再次出现同样反应
*
结果
*
初始报价人评价
*
不良反应过程描述(包括发生场所、症状、体征、临床检验等)及处理情况
*
报告人信息
*
初始报告人姓名:
电子邮箱:
事件发生国家地区:
首次获知时间:
最近一次获知时间:
附件
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