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药不良反应/事件报告表
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药品不良反应报告表
报告类型*
报告来源*
患者信息*
姓名
性别
出生日期
年龄
体重
联系电话
医疗机构/经营企业名称
病历号/门诊号
其他过敏史
怀疑用药*
批准文号
通用名称
剂型
上市许可证持有人
产品批号
给药途径
单次剂量
给药频次
用药起日期
用药止日期
用药时间
治疗疾病
是否存在以下情况(可多选)*
对药品采取的措施*
不良反应*
怀疑药品-不良反应术语
发生时间:
结束时间:
严重性*
非预期*
停药或减量后,反应是否消失或减轻*
再次使用可疑药品后是否再次出现同样反应*
结果*
初始报价人评价*
不良反应过程描述(包括发生场所、症状、体征、临床检验等)及处理情况*
报告人信息*
初始报告人姓名:
电子邮箱:
事件发生国家地区:
首次获知时间:
最近一次获知时间:
附件*
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